PHẪU THUẬT NỘI SOI XOẮN PHẦN PHỤ TRONG 3 THÁNG ĐẦU THAI KỲ
Bài viết được cố vấn chuyên môn bởi BS. CKII. Nguyễn Duy Linh - Giám đốc Y khoa, TĐYT Phương Châu
Giới thiệu
Xoắn phần phụ là tình trạng xoắn buồng trứng và/hoặc vòi trứng quanh dây chằng giữ chúng. Đây là một cấp cứu phụ khoa không thường gặp với tỉ lệ chỉ khoảng 2.7%, trong đó 80% xảy ra ở độ tuổi sinh sản. Xoắn phần phụ hiếm khi xảy ra trong thai kỳ, với tỉ lệ chỉ 1/5,000 thai kỳ. Hầu hết xoắn phần phụ hay xảy ra trong tam cá nguyệt (TCN) thứ nhất và trong giai đoạn hậu sản. Việc chẩn đoán sớm và can thiệp kịp thời sẽ giúp cho tiên lượng của mẹ và thai nhi tốt hơn. Chính vì vậy, việc nên nghĩ đến khả năng bị xoắn phần phụ trong những trường hợp đau bụng cấp diễn ra trong thai kỳ.
Ngày nay, với sự phát triển của kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm (IVF), việc kích thích buồng trứng được thực hiện thường xuyên hơn nhằm thu thập được nhiều trứng hơn. Tuy nhiên, chúng lại tiềm ẩn nguy cơ quá kích buồng trứng và có thể là xoắn phần phụ [1].
Ca lâm sàng
Bệnh nhân 33 tuổi, vào Bệnh viện Quốc Tế Phương Châu vì đau bụng đột ngột vùng hố chậu phải cách nhập viện 2 giờ, đau liên tục kèm theo buồn nôn, không nôn ói, không sốt. Khám lâm sàng có phản ứng phúc mạc vùng hố chậu (P). Tiền sử bệnh nhân được làm IVF cách nhập viện 1 tháng. Siêu âm phát hiện tử cung có 1 túi thai khoảng 6 tuần, đã có phôi thai kích thước # 3mm nhưng chưa thấy tim thai, buồng trứng (P) kích thước # 6cm, buồng trứng (T) # 3x4cm. Giảm tưới máu buồng trứng (P). Bạch cầu tăng 12,060, Neutrophil 88%. Bệnh nhân được chẩn đoán xoắn buồng trứng (P) và được chỉ định nội soi ổ bụng chẩn đoán. Kết quả phẫu thuật thấy buồng trứng và vòi trứng (P) xoắn 3 vòng, thiếu máu, hoại tử đen, có ít dịch nâu đen hố đại tràng (P). Bệnh nhân được xử trí cắt phần phụ (P) và lấy bệnh phẩm qua lỗ trocart hông (T). Bệnh nhân được sử dụng progesterone liên tục giai đoạn hậu phẫu và được xuất viện.
Hình 1: Phần phụ (P) thiếu máu nuôi và hoại tử đen
Bàn luận
Xoắn phần phụ là một bệnh lý cấp cứu phụ khoa không thường gặp, chiếm tỉ lệ khoảng 3% các cấp cứu phụ khoa [2].
Tỉ lệ này lại càng ít hơn trong thai kỳ. Tần suất xảy ra cao nhất trong TCN I, rất hiếm khi xảy ra trong TCN II và hầu như không xảy ra trong TCN III. 60% xoắn phần phụ xảy ra giai đoạn 10-17 tuần, chỉ có 5.9% xảy ra sau 20 tuần [3]. Trong TCN I, sau khi thực hiện IVF, xoắn phần phụ nên được nghĩ đến cho tất cả những trường hợp đau bụng cấp tính bởi vì bệnh lý này có thể ảnh hưởng nguy hiểm đến cả mẹ và thai nhi. Việc chẩn đoán nhanh và xử trí kịp thời là rất quan trọng. Xoắn phần phụ (P) thường gặp hơn (T) do dây chằng tử cung buồng trứng dài hơn và do bên trái có đại tràng Sigma cản trở nên bên trái ít bị xoắn hơn [1].
Các yếu tố nguy cơ của xoắn phần phụ, bao gồm: buồng trứng tăng kích thước, khối u buồng trứng, quá kích buồng trứng, tiền sử bị xoắn buồng trứng, lạc nội mạc tử cung, tiền sử phẫu thuật vùng bụng trước đây và có thai [3][4]. Buồng trứng có kích thước từ 6-8cm có nguy cơ bị xoắn nhiều hơn những kích thước khác [1][3].
Tần suất xoắn phần phụ trên bệnh nhân IVF trong khoảng 0.025-0.2% [4][5]. Nguy cơ này gia tăng khi bệnh nhân có quá kích buồng trứng (OHSS) hay có thai (nhất là trong OHSS do lúc này kích thước buồng trứng to và có dịch trong ổ bụng) [1].
Khi phần phụ bị xoắn, máu nuôi đến phần phụ bị giảm, đầu tiên là ứ máu ở tĩnh mạch, tiếp theo là máu động mạch bị cản trở và gây ra tình trạng phù nề. Khi xoắn xảy ra hoàn toàn, nghi ngờ tình trạng hoại tử xuất huyết thì việc điều trị bằng phẫu thuật là cần thiết [6].
Triệu chứng lâm sàng và dấu hiệu của xoắn phần phụ không chuyên biệt, nhưng có thể có những dấu hiệu: đau bụng vùng chậu, buồn nôn, nôn ói và tăng bạch cầu. Như trong báo cáo của Rana Karayalçın, triệu chứng đau bụng dưới xảy ra ở 91.6% bệnh nhân, buồn nôn, nôn ói 80.5% và bạch cầu tăng ở 75% bệnh nhân [7]. Những dấu hiệu trên cũng có thể gặp trong các bệnh lý: viêm ruột thừa cấp, thai ngoài tử cung, viêm vòi trứng cấp, abscess phần phụ, vở nang buồng trứng, UXTC thoái hóa, sỏi niệu quản, tắc hay thủng ruột non…[8].Chính vì vậy phải chẩn đoán phân biệt một cách cẩn thận để đưa ra quyết định chính xác và kịp thời.
Siêu âm Doppler buồng trứng là phương tiện rất hữu ích trong việc chẩn đoán bệnh giúp đánh giá lưu lượng tưới máu buồng trứng. Nếu không có tưới máu tĩnh mạch và động mạch thì nên nghĩ đến buồng trứng đã hoại tử [6][9]. Tuy nhiên, trong một báo cáo thấy rằng có đến 60% buồng trứng có tưới máu bình thường trên siêu âm Doppler trong những trường hợp xoắn buồng trứng đã được phẫu thuật [10]. Chính vì vậy, khi buồng trứng vẫn còn được tưới máu đầy đủ cũng không được loại trừ xoắn buồng trứng một khi triệu chứng lâm sàng nghi ngờ cao [7].
Mặc dù, điều trị bảo tồn là một lựa chọn cho những bệnh nhân có khối u phần phụ trong thai kỳ. Tuy nhiên, can thiệp bằng phẫu thuật được lựa chọn một khi nghĩ đến tình trạng xoắn buồng trứng. Trước đây, việc điều trị cắt buồng trứng thường qui được thực hiện thậm chí khi không có dấu hiệu thiếu máu nhằm ngăn chặn tình trạng thuyên tắc gây ra khi bị tháo xoắn. Ngày nay, việc tháo xoắn được xem là an toàn nếu như quan sát thấy buồng trứng không có dấu hiệu thiếu máu và hoại tử [11]. Thời gian để can thiệp phẫu thuật tốt nhất là trong vòng 24 giờ khi có được chẩn đoán. Điều trị bằng phẫu thuật nội soi tốt hơn mổ mở trong giai đoạn sớm của thai kỳ do ít đau hơn, vết thương nhỏ hơn, nằm viện ngắn hơn và thời gian hồi phục nhanh hơn [12].
Khi can thiệp phẫu thuật nội soi, điều quan trọng là phải cẩn thận khi đặt trocart vì có thể gây tổn thương tử cung do lúc này tử cung lớn hơn so với bình thường. Mặc dù, các nghiên cứu trước đây thấy rằng phẫu thuật nội soi an toàn cho cả mẹ và thai nhi. Tuy nhiên, khi phẫu thuật nên tránh bơm CO2 làm tăng áp lực ổ bụng quá mức vì có thể làm giảm tưới máu tử cung, nên chỉnh áp lực ổ bụng vừa đủ để phẫu thuật. Sau phẫu thuật sử dụng thuốc giảm go thường qui không được khuyến cáo. Nếu thực hiện phẫu thuật cắt buồng trứng thì nên tiếp tục bổ sung progesterone cho đến khi thai được 12 tuần [1].
Trong báo cáo của G. Oelsner với 102 trường hợp xoắn buồng trứng. Tỉ lệ xoắn tái phát chiếm 4.9% trên những trường hợp đã được tháo xoắn [13]. Để phòng ngừa bị xoắn buồng trứng tái phát, D. Djavadian thực hiện phẫu thuật thâu ngắn dây chằng tử cung buồng trứng qua nội soi bằng cách khâu cố định đầu gần và đầu xa của dây chằng [14].
Hình 2: Phẫu thuật cố định buồng trứng và phần phụ bị xoắn qua nội soi
(Theo: Djavadian. Fertil Steril 2004)
Kết luận:
Chẩn đoán sớm và can thiệp bằng phẫu thuật khi buồng trứng xoắn là cách duy nhất để ngăn ngừa các biến chứng và bảo tồn thai kỳ. Việc điều trị bằng phẫu thuật nội soi trong thai kỳ sớm không gây hại cho thai nhi và nên được khuyến khích một khi chẩn đoán được xác định. Việc trì hoãn phẫu thuật có thể gây ra tình trạng nhiễm trùng và nguy hiểm đến cả mẹ lẫn thai nhi.
Tài liệu tham khảo:
[1] H. C. Tsai, T. N. Kuo (2015). “Acute abdomen in early pregnancy due to ovarian torsion following successful in vitro fertilization treatment”, Taiwan. J. Obstet. Gynecol, vol. 54, no. 4, pp. 438–441.
[2] V. N. Weitzman, A. J. DiLuigi (2008). “Prevention of recurrent adnexal torsion”, Fertil. Steril, vol. 90, no. 5.
[3] C. F. Yen, S. L. Lin (2009). “Risk analysis of torsion and malignancy for adnexal masses during pregnancy”, Fertil. Steril, vol. 91, no. 5, pp. 1895–1902.
[4] L. P. Smith, S. P. Oskowitz (2010). “IVF and embryo development subsequent to ovarian torsion occurring during the resumption of meiosis”, Reprod. Biomed. Online, vol. 21, no. 3, pp. 418–421.
[5] D. Bodri, J. J. Guillén (2008). “Complications related to ovarian stimulation and oocyte retrieval in 4052 oocyte donor cycles”, Reprod. Biomed. Online, vol. 17, no. 2, pp. 237–243
[6] S. Arena, S. Canonico, G. Luzi (2009). “Ovarian torsion in in vitro fertilization-induced twin pregnancy: combination of Doppler ultrasound and laparoscopy in diagnosis and treatment can quickly solve the case”, Fertil. Steril, vol. 92, no. 4, pp. 1496.e9–13.
[7] R. Karayalçın, S. Ozcan (2011). “Conservative laparoscopic management of adnexal torsion”, J. Turkish Ger. Gynecol. Assoc, vol. 12, no. 1, pp. 4–8.
[8] Z. Sidiropoulou and A. Setúbal (2014). “Acute abdomen in pregnancy due to isolated Fallopian tube torsion: The laparoscopic treatment of a rare case”, World J. Clin. cases, vol. 2, no. 11, pp. 724–7.
[9] N. Smorgick, M. Pansky (2009). “The clinical characteristics and sonographic findings of maternal ovarian torsion in pregnancy”, Fertil. Steril, vol. 92, no. 6, pp. 1983–1987.
[10] J. E. Peña, D. Ufberg (2000). “Usefulness of Doppler sonography in the diagnosis of ovarian torsion”, Fertil. Steril, vol. 73, no. 5, pp. 1047–50.
[11] M. E. Carley, C. J. Klingele (2002). “Laparoscopy versus laparotomy in the management of benign unilateral adnexal masses”, J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc., vol. 9, no. 3, pp. 321–6.
[12] S. D. Chang, C. F. Yen (2011). “Surgical intervention for maternal ovarian torsion in pregnancy”, Taiwan. J. Obstet. Gynecol, vol. 50, no. 4, pp. 458–462.
[13] G. Oelsner (2003). “Minimal surgery for the twisted ischaemic adnexa can preserve ovarian function”, Hum. Reprod., vol. 18, no. 12, pp. 2599–2602.
[14] D. Djavadian, W. Braendle, and F. Jaenicke (2004). “Laparoscopic oophoropexy for the treatment of recurrent torsion of the adnexa in pregnancy: case report and review”, Fertil. Steril, vol. 82, no. 4, pp. 933–6.